請填寫藥品使用者的真實姓名、手機號和身份證號。

請填寫藥劑使用者的聯繫手機號碼

填寫使用者真實準確之身份信息便於處方登記及審核。

請填寫準備夠買的藥劑數量。藥劑數量不一定是最終購買數量，隨時可以找工作人員調整。

來店日期可以不用是準確日期，填寫大概的時間后，後續可以根實際情況聯繫工作人員隨時調整來店日期。提前預約有利於工作人員為您做更多的輔導和準備。

請填寫藥劑使用者所在城市

請填寫藥劑使用者的預產期，根據預產期工作人員能準確的輔導針劑的使用時間。

請填寫藥劑使用者的血型，根據血型工作人員能判斷是否符合使用條件。

請填寫使用者本次懷孕之前流產過幾次。以便工作人員判斷產生抗體的危險性。

請填寫使用者本次懷孕之前生育過幾次。以便工作人員判斷產生抗體的危險性。